司法鉴定委托书

　司

　法

　鉴

　定

　委

　托

　书

　委托日期：

　 2017 年

　 （暂不填）

　日

　 甬康司鉴所［2017］精鉴字第

　号

　委托人/单位 *** 联系电话 ********

　联系地址 **************** 邮政编码 ******

　承 办 人 ***

　联系电话 ********

　司法鉴定 机

　构 名称:宁波市康宁医院医院司法鉴定所

　 联系人:姚文鸣

　 联系电话: 地址：1 号

　 邮编：315201

　委

　托 鉴定事项 1.司法精神病鉴定 √ 有无精神障碍 √ 刑事责任能力评定□性自我防卫能力评定 □服刑能力评定

　□受审能力评定 □民事行为能力评定 □受处罚能力评定 2.伤残鉴定：□有无精神或智能障碍□与交通/工伤/伤害事件的因果关系评定

　伤残程度评定

　 3.其他鉴定:□

　 被鉴定人 基本情况 姓

　名：

　***

　 性别：

　*

　婚姻：

　**

　身份证号：

　******************

　 职

　业：

　**

　 籍贯：

　**

　 民族：

　**

　文化程度:

　 **

　户籍地：

　 *****************

　 工作单位：

　*******

　 基本案情 与委托鉴 定的原因

　 **** 年 ** 月 ** 日， *** （姓名）

　在 ************ （作案时时）

　间、地点、经过）

　。

　因调查中发现 *** 存在精神病史或精神异常表现，故申请对 *** 进行法医精神病学鉴定。

　鉴定用途 √ 刑事侦查 □治安处罚 □民事诉讼 □行政诉讼□理赔需要 □其他：

　鉴定类型 √ 初次鉴定□重新鉴定□补充鉴定 □已进入诉讼程序 √ 未进入诉讼程序

　鉴定材料

　√ 司法鉴定委托书 √ 鉴定聘请书 代理委托人证件/介绍信 √ 被鉴定人身份证

　□道路交通事故认定书 □工伤认定书 √ 案卷材料□病历资料 √ 家属反映材料 √ 调查材料 □检查报告单□证明材料 □其他材料：

　预计费用 及收取方式

　√ 法定能力鉴定（2000 元/例）

　□精神伤残程度鉴定（2200 元/例）

　□精神状态鉴定（1200 元/例）

　 □司法精神病因果关系鉴定（2400 元/例）

　□其他

　◇付款方式：□现金 □银行卡 □银行汇款 注：各种医学辅助检查检验另行收费；重新鉴定项目可以在规定收费标准基础上上浮不超过 30%；鉴定实施过程中因委托人原因终止鉴定的，根据实际已经发生的工作量情况，由双方协商收费。

　鉴定文书 发送方式 √ 自取 □其他方式（说明）：

　 □邮寄及地址：

　 约定事项 1.关于鉴定材料：

　√ 所有鉴定材料无需退还。

　 □鉴定材料须完整、无损坏地退还委托人。

　2.鉴定时限（需双方约定）：

　□

　 年

　 月

　 日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

　□受理后 30 个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书，如遇复杂、疑难、特殊 的技术问题，或者检验过程确需较长时间的，延长30 个工作日。

　注:鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料的所需时间，不计入鉴定时限。

　3.需要回避的鉴定人：

　，回避事由：

　。

　4.经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。

　5.其他约定事项：

　 。

　鉴定风险 提

　示 1.鉴定意见属于专家的专业意见，是否被采信取决于办案机关的审查和判断，鉴定人和鉴定机构无权干涉； 2.由于受鉴定材料或者其他因素限制，并非所有的鉴定都能得出明确的鉴定意见； 3.鉴定活动遵循依法独立、客观、公正的原则，只对鉴定材料和案件事实负责，不会考虑是否有利于任何一方当事人。

　4.委托方应向本机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。因提供虚假鉴定材料导致鉴定意见错误的，本机构不承担任何责任。

　5.未进入诉讼程序的，委托人应当与其他当事人共同委托司法鉴定,委托人坚持单方委托的，司法鉴定机构也可受理，但单方委托容易产生鉴定争议等风险。

　其他需要 说明的事项 无

　委托人

　 （盖分局章）

　 （签名或者盖章）

　 年

　月

　日 司法鉴定机构 （签名、盖章）

　 年

　月

　日 注: :用 A4 纸正反面打印一张纸；根据要求填写或在□中打“√”。

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