输血申请单输血申请单规范书写

　 临 临 床 输 血 申 请 单

　预定输血日期：

　 年

　月

　 日 受血者姓名：

　 性别：

　 年龄：

　住院号：

　 科别：

　 床号：

　 临床诊断：

　输血目的：

　 输血指征：

　既往输血史：

　①有

　②无 （选用请打√）

　妇女既往妊娠及分娩史：孕

　产

　 受血者属地：

　①本市

　②本市以外地区

　（选用请打√）

　签 署 输 血 同 意 书 ：

　① 是

　 ② 否

　（ 未 签 原因：

　）

　预定输血成分：

　 预定输血量：

　 输血性质：

　①紧急

　 ②常规

　 ③备用待通知

　 ④术中备用

　 （选用请打√）

　受血者输血前实验室检测：

　ABO 血型：

　 Rh：

　 血红蛋白：

　g/L HCT：

　%

　血小板：

　 ×109 /L

　ALT：

　 U/L

　HbsAg：

　 Anti-HCV:

　Anti-HIV1/2：

　 梅毒：

　 申请医生签字：

　主治医师审核签字：

　 申请日期：

　 年

　月

　日

　时

　分

　（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）

　 临床输血申请单书写规范要求及相关要求 输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下 ：

　血液成份名称 量（规格）

　单位 输血目的 价格 血液来源 去白细胞悬浮红细胞 1.5、2 μ 纠正贫血 260 元/μ 怀化市中心血站 洗涤红细胞 1.5、2 μ 纠正贫血 290 元/μ 怀化市中心血站 冰冻解冰去甘油红细胞（RhD 阴性）

　1.2、2 μ 纠正贫血（针对 RhD 阴性患者）

　550 元/μ 怀化市中心血站 手采血小板 1.5、2 μ 纠血小板减少症、止血 100 元/μ 怀化市中心血站 单采血小板 1、0.5 治疗量 纠血小板减少症、止血 1400 元/治疗量 怀化市中心血站 冷沉淀 1.5、2 μ 主要补充Ⅷ、ⅩⅢ、纤维蛋白原、vWD 120 元/μ 怀化市中心血站 新鲜冰冻血浆 150、200、100 ml 补充凝血因子 0.4 元/ml 怀化市中心血站 冰冻血浆 150、200、100 ml 补充稳定凝血因子 0.4 元/ml 怀化市中心血站 浓缩少白细胞红细 1.5、2 μ 纠正贫血

　240 元/μ 从外市、省里调剂的血 1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。

　2、24 小时内患者申请用血 1600ML（包括 1600ML）以上，医生要

　及时上交输血科大量用血审批表（要去医务科批一式三份）。

　3、输血出现输血不良反应，医生要及时上交输血科输血不良反应回报单和怀化市中心血站输血追踪卡（送血站）。

　 输血科

　2020-09-25

推荐访问:申请单 输血 书写