产科技术规范-剖宫产术

　剖宫产术

　剖宫产术是指妊娠 28周后，切开腹壁与子宫壁,取出体重 1000g以上的胎儿及胎盘。

　[ [ 适应证] ] 1.产道异常 (1)头盆不称:骨盆显著狭小或畸形;相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩 8~10h,破膜后 4~6h 胎头仍未人盆者。

　(2)软产道异常:搬痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者;宫颈水肿不易扩张者;先天性发育异常。

　2.产力异常

　原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。

　3.胎儿异常 (1)胎位异常:横位颏后位，高直后位;枕后位或枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者, 臀位合并以下情况放宽剖宫产指征:足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估计胎儿在3500g 以上者。

　(2)胎儿窘迫:经吸氧等处理无效,短期内不能阴道分娩。

　(3)脐带脱垂:胎儿存活。

　(4)胎儿过大:估计>4500g,可疑头盆不称。

　4.妊娠合并症和并发症 (1)产前出血:如前置胎盘、胎盘早剥。

　(2)瘢痕子宫:有前次剖官产史,前次的手术指征在此次妊娠依然存在,或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖官产切口位于子宫体部;如曾做过子宫肌瘤剔除术且进人宫腔者,此次亦应考虑剖宫产术。

　(3)妊娠合并症或并发症病情严重者:不能耐受分娩过程,应做选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病糖尿病、肾病等重度子痛前期、肝内胆汁淤积症等。” (4)做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴 m 度撕裂修补术者。

　(5)先兆子宫破裂:不论胎儿存活与否均应做剖宫产术。

　(6)高龄初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者。

　(7)胎儿珍贵:如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史迫切希望得到活婴者,均应适当放宽剖宫产指征。

　(8)胎儿畸形:如双胎联胎。

　[ [ 术前准备] ]

　1.备皮，放置尿管、配血。若为选择性剖官产,术前晚进流食，术日晨禁食、洗肠。

　2.术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等,以防新生儿空息。

　3.做好抢教新生儿的准备。

　4.产妇有酸中毒脱水失血等并发症,术前应予以纠正。

　[麻醉] 1.产妇无并发症者可选用单次硬膜外麻醉、腰麻麻或联合麻醉。

　2.产妇井发有先兆子痛心脏病癫病、精神病等，宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。

　3.椎管麻醉禁忌者选全身麻醉。

　[分类及其适用范围] 剂宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部制官产、腹膜外剂官产。

　1.子宫下段剖宫产术

　 为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下段，术时出血少，也便于止血:子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖,伤口愈合较好,瘢痕组织少,术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见:术后切口愈合好,再次分娩时子宫破裂率较低,故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有两种即纵切口及横切口，目前多选用下段横切口术。

　2.子宫体部剖宫产术(又称古典式刘宫产术)

　切口在子宫体部，为直切口，操作简单,无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多、术后伤口愈合较差;切口易与大网膜、肠管、腹壁粘连,术后肠胀气、肠麻痹也较易发生:再次分娩时较易发生子宫破裂，故多已被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好或第二次剖宫产粘连严重者。

　3.腹膜外剖宫产术

　 不打开腹膜，故术后反应小，一般只用于疑有宫腔感柒的病例。因其操作较复杂，费时亦长,有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者、技术操作不熟练者不适用。

　[操作方法及程序] ( ( 一) ) 子宫下段剖宫产

　1.消毒步骤同一般腹部手术。

　2.腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口，包括 Pfannenstiel 与

　Joel-Cohen 切口。进人腹腔后,洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露高低。

　3.在子官上下段膀胱反折度膜交界处下 2~3cm 弧形剪开腹膜反折，剪至 11~12cm.用弯止血钳提起下缘,用手指纯性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁 6~8cm。

　4.横行切开子宫下段肌壁约 3cm,用手指向两侧撕开子官下段肌层宽约 10cm 后破膜，羊水吸出后,术者右手从胎头下方进人宫腔,将胎头慢慢托出宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩出因难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。若为臀位，则牵一足或双足.按得牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足,同头位娩出法娩出胎臀,或牵引胎儿腹股沟,以臀助产方式娩出胎儿。

　5.胎儿娩出后，助手立即在官底注射缩宫素 10U. 6.胎儿娩出后,术者再次清理呼吸道，断脐后交台下。用卵圆钳夹住子官切口的血窦。

　7.胎盘可自娩,亦可徒手剥离，检查胎盘、胎膜是否完整。

　8.干纱布擦宫腔,用 1 号可吸收线连续全层缝合子官肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。

　9.检查子宫切口无延裂,缝合处无出血后,可不缝合膀胱腹膜反折。

　10.洗手探查双附件有无异常。

　11.按不同腹壁切口缝合。

　( ( 二) ) 古典式剖宫产 1.腹壁切口及探查子宫:同子宫下段剖官产术。

　2.切开子宫:将子宫扶正后,于子宫前壁正中做一纵切口,长4~5cm,两鼠齿钳夹住两切口缘止血,用绷带剪刀上、下延长切口至 10~12cm。3.娩出胎儿:刺破胎膜,吸羊水，术者右手人宫腔，一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿，清理呼吸道、断脐后交台下。

　4.娩出胎盘:宫体注射宫缩剂,娩出胎盘,擦宫腔同子宫下段剖宫产。

　5.缝合子宫:胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血,1 号可吸收线分 3 层缝合,第 1 层为肌层内 1/2 连续锁扣或间断缝合，不穿透子官内膜层。第 2 层为肌层外 1/2,即浆膜浅肌层间断缝合。第 3 层连续包埋缝合子宫浆膜层。

　6.清理腹腔、关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。

　( ( 三) ) 腹膜外剖宫产

　1.腹壁切口:同子宫下段剖官产术。

　2.切开腹直肌前鞘并分离腹直肌,暴露膀胱前筋膜。

　3.于近膀胱顶部下 2-~3cm 处切开膀胱前筋膜，切口横贯膀胱底部,深达筋膜与膀胱肌层间隙,用纯性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀胱即突出于切口。

　4、将膀胱前筋膜分离后，可达膀胱左侧角或左侧壁，用手指做钝性分离即可，发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿钳提起反折腹膜,用左手向下轻压膀胱，可见腹膜附着膀胱的间隙。然后，由此向内，以钝性成锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时,,如遇较

　牢固的结缔组织应予切断结扎。

　5.由上及左侧向中线及向下分离膀胱，即可暴露子宫下段。

　6.切开子官下段肌层，取出胎儿，切口缝合 7.子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。同子宫下段剖官产。

　膀胱筋膜可间断缝合。腹壁逐层缝合。

　[注意事项] 1.应严格掌握剖宫产适应证。

　2.切口位置、大小要适宜。

　3.注意避免损伤膀胱:分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次应分辨清楚，尤在腹膜外剖宫产时,分离膀胱是关键,应认清解剖关系。二次剖宫产膀胱粘连紧密，层次不清时,要仔细分离。

　4.勿损伤胎儿:在切开子宫壁时应逐渐深人，勿一次切透。

　5.注意出血:子宫下段横切口剖官产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧。如有裂伤，一边吸血,一边用卵圆钳夹住裂口边缘,弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚，血管丰富,故出血多,不用卵圆钳夹持切口边缘，应迅速缝合止血。

　[术后注意事项] 1.术毕应将宫腔及阴道内积血清除。

　2.术后当日取平卧位,第 2 天改半卧位。

　3.术后 12h 内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。

　4.术后留置导尿管 24h,去除导尿管后可适当起床活动。

　5.酌情补液及应用抗生素预防感染。

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