企业职工安全教育培训档案65040

　 案 企业职工安全教育培训档案 65040

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　精选 企业管理 制度 审核

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　生效日期

　地址：

　电话：

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　 邮编:

　 编号：BZH-JL-05-05

　 企业职工安全教育培训档案

　 姓名：

　单位：

　 年 年

　月

　日

　 目 目

　录 录

　概

　 况 .......................................................................... 错误! ! 未定义书签。

　职工安全教育培训记录卡 .............................................. 错误! ! 未定义书签。

　厂（公司）内工作调动培训登记表 .............................. 错误! ! 未定义书签。

　工 伤 事 故 登 记 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　安 全 处 惩 情 况 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　安 全 奖 励 情 况 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　职 工 身 体 检 查（状况）

　.......................................... 错误! ! 未定义书签。

　设计会审记录 .................................................................. 错误! ! 未定义书签。

　施工技术交底记录 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　变化管理表 ...................................................................... 错误! ! 未定义书签。

　设备登记表 ...................................................................... 错误! ! 未定义书签。

　设

　备

　台

　账 ................................................................ 错误! ! 未定义书签。

　特 种 设 备 检 验 检 测 台 账 ................................... 错误! ! 未定义书签。

　新设备风险评价表 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　设备异常情况报告记录表 .............................................. 错误! ! 未定义书签。

　月份设备检修计划 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　月份设备月检修计划完成情况 ...................................... 错误! ! 未定义书签。

　年

　度 主 要 设 备 检 修 计 划 表 ............................ 错误! ! 未定义书签。

　设备维修记录 .................................................................. 错误! ! 未定义书签。

　设备点检表 ...................................................................... 错误! ! 未定义书签。

　设备检修通知单 .............................................................. 错误! ! 未定义书签。

　需持证上岗人员清单 ...................................................... 错误! ! 未定义书签。

　建（构）筑物检查记录 .................................................. 错误! ! 未定义书签。

　班前会议及派班记录本 .................................................. 错误! ! 未定义书签。

　工安全确认表 .................................................................. 错误! ! 未定义书签。

　交 接 班 记 录 ............................................................... 错误! ! 未定义书签。

　重点要害部位出入人员登记表 ...................................... 错误! ! 未定义书签。

　爆炸物品安全检查站检查登记记录 .............................. 错误! ! 未定义书签。

　爆破材料领用登记表 ...................................................... 错误! ! 未定义书签。

　设备运行记录 .................................................................. 错误! ! 未定义书签。

　劳动保护用品采购记录 .................................................. 错误! ! 未定义书签。

　劳保用品登记卡片 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　（

　 ）月劳动防护用品发放表 ..................................... 错误! ! 未定义书签。

　（

　年）员工体检计划 ............................................ 错误! ! 未定义书签。

　（

　年）特定人员定期体检记录 ............................ 错误! ! 未定义书签。

　（

　年）员工职业健康档案汇总表 ........................ 错误! ! 未定义书签。

　职业危害公司所监测表 .................................................. 错误! ! 未定义书签。

　年度

　月安全生产费用使用情况汇总表（万元）

　... 错误! ! 未定义书签。

　年度

　 月安全生产费用项目使用情况统计表 ............. 错误! ! 未定义书签。

　工伤认定会签表 .............................................................. 错误! ! 未定义书签。

　工伤事故登记表 .............................................................. 错误! ! 未定义书签。

　工伤赔付统计表 .............................................................. 错误! ! 未定义书签。

　安全生产检查记录 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　安全检查表 ...................................................................... 错误! ! 未定义书签。

　XXX 公司隐患排查整改表 ............................................ 错误! ! 未定义书签。

　XXX 公司隐患治理登记台帐 ........................................ 错误! ! 未定义书签。

　纠正与预防措施检查记录表 .......................................... 错误! ! 未定义书签。

　纠正与预防措施落实记录表 .......................................... 错误! ! 未定义书签。

　紧急事件一览表 .............................................................. 错误! ! 未定义书签。

　应急预案演练记录 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　应急预案清单 .................................................................. 错误! ! 未定义书签。

　应急救援设备、设施清单 .............................................. 错误! ! 未定义书签。

　应急救援设备、设施检查与维护记录 .......................... 错误! ! 未定义书签。

　应急评审记录 .................................................................. 错误! ! 未定义书签。

　事故、事件记录表 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　事故、事件调查分析报告 .............................................. 错误! ! 未定义书签。

　应急处理（急救箱物品）登记表 .................................. 错误! ! 未 定义书签。

　安全生产事故统计月报表 .............................................. 错误! ! 未定义书签。

　生产安全事故、事件的回顾 .......................................... 错误! ! 未定义书签。

　绩效监测与测量计划 ...................................................... 错误! ! 未定义书签。

　绩效监测与测量结果记录表 .......................................... 错误! ! 未定义书签。

　内部评价实施计划 .......................................................... 错误! ! 未定义书签。

　内部评价报告 .................................................................. 错误! ! 未定义书签。

　概 概

　 况 姓名 姓别 年龄

　文化程度

　 照

　 片

　 参加工作时间

　调入时间

　工种级别

　原工种级别

　从事本工种时间：

　工作单位：

　车间

　 班组

　三级安全培训教育

　 一、公司（厂）级安全教育

　 教育内容：国家安全生产法律法规和方针政策；本公司概况；生产性质及特点；特殊危险公司所；安全生产制度和规定；公司内外事故教训；安全基础知识。

　教育时间：

　 教育成绩：

　 教 育 人：

　受教育人(签名)：

　教育成绩：

　 教 育 人：

　受教育人(签名)：

　二、车间( 工段、区、队) 级安全教育 教育内容：本车间(工段、区、队)的概况、生产特点；安全生产规定；车间(工段、区、队)危险物品的使用情况及注意事项，危险操作和以往典型事故教训。有毒有害物质的理化性质、中毒症状、预防措施和急救方法等。

　分配车间(工段、区、队)日期：

　 教育时间：

　 考试成绩：

　教育人

　 受教育人(签名)：

　 三、班组级岗位安全教育

　教育内容：本组特点；岗位生产特点；岗位责体制；安全操作规程和安全规定；以往事故案例；预防事故措施；安全装置、安全器具、个人防护用品使用方法。

　分配班组日期：

　教育时间：

　考试成绩：

　教育人：

　受教育人(签名)：

　 包教师傅：

　独立操作前考试成绩：

　职工安全教育培训记录卡 序号 培训时间 培

　训

　内

　容 考核情况 本人签字

　厂（公司）内工作调动培训登记表 调动 时间 调入 单位 教

　 育

　内

　容 讲课 时间 考试 成绩 负责人签字

　工 工 伤 事 故 登 记 日期 伤害 部位 事故 类别 事

　故

　原

　因 歇工 天数 负责人（章）

　安 安 全 处 惩 情 况 序号

　 年 月 日 违犯安全技术操作规程及造成事故和损失 受何处分 负责人签字

　安 安 全 奖 励 情 况 序号 年 月 日 安 全 生 产 活 动 事 迹 受何种奖励 负责人签字

　职 职 工 身 体 检 查（状况）

　日期 检查部位 诊

　断

　结

　果 诊断单位 负责人（章）

　 编号：BZH-JL-06-01

　设计会审记录 日

　期

　地

　点

　主持人

　 设计人

　设计部门

　记录人

　 会审部门 参加人员 技术科

　安全科

　地质测量科

　其它部门

　一、设计名称：

　二、设计类型：

　采准□

　残采□

　回采□

　其它□ 三、采公司概况：

　四、参数选取：

　五、主要指标：

　六、存在问题：

　1、图幅：

　2、指标：

　3、工程量：

　4、安全：

　5、其它：

　七、结论：

　签字通过：□ 改后再审：□ 说明：1.支撑对象：XXX公司《设计管理制度》；2.适用范围：

　设计会审 ；3.要求：技术科保存；4.永久保存。

　 编号：BZH-JL-06-02

　施工技术交底记录 日期：

　 年

　 月

　 日 交底地点

　交底部门

　交底人

　接受交底人

　工程名称

　分项工程名称

　施工单位

　交底内容

　一、施工技术质量要求：

　二、安全保障措施：

　 备注

　说明：1.支撑对象：XXX 公司《设计管理制度》；2.适用范围：各单位施工技术交底；3.要求：施工前及时交底，认真做好记录，技术科保存；4. 保存期为 3 年。

　编号：BZH-JL-06-03

　变化管理表 变化的类型

　属于哪种

　变化类型

　是否变化

　变化时间

　变化

　内容

　变化带来的风险

　控制措施

　企业改制

　机构或职能、

　相关方

　法律法规

　和 和其他要求

　XX 技 技 术

　条件

　人员变化

　XX 新技术、工艺

　XX 新设备和材料等

　其他类型

　填表人：

　 年

　月

　日

　 审核人：

　 年

　月

　日

　说明：1.支撑对象：XXX公司《设计管理制度》；2.适用范围：各车间、科室在某方面发生变化时的安全管理；3.要求：办公室填写“人员变化”、“法律法规和其他要求”栏、“企业改制”、“机构或职能相关方”、“其他类型”栏；技术科填写“XX技术条件”、“XX新技术、工艺”栏；如为其他类型变化在“属于哪种变化类型”栏中注明变化类型，各车间、科室在有变化时随时填写。每月至少填写一次，保存一份，报安全科一份；4.保存期限三年。

　 编号：BZH-JL-07-01

　设备登记表 序号：

　设备名称

　注册代码

　规格型号

　牌照号

　制造厂家

　出厂年月

　安装单位

　启用年月

　使用单位

　安装地点

　重量（吨）

　固定资产编号

　功率 KW

　原值（元）

　检

　测

　记

　录 检测时间 检测单位 发证单位 检测内容

　 说明：1.支撑对象：XXX 公司《设备设施管理制度》；2.适用范围：公司设备的档案和检测登记管理；3.要求：机动科负责特种设备的登记填报并保存，一台一表；4.保存期限永久。

　编号：BZH-JL-07-02 设 设

　备

　台

　账 编号 设备名称 规格型号 生产厂家 安装调试 单位 验收 单位 安装 位置 投运 时间 报废时间 备注

　 适用于设备、设施的规划、采购、安装（建设）、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。

　说明：1.支撑对象：XXX 公司《设备设施管理制度》；2.适用范围：公司设备的档案的登记管理；3.要求：机动科负责设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。

　编号：BZH-JL-07-03

　特 特 种 设 备 检 验 检 测 台 账 编号 设备 名称 规格 型号 使用地点 检测 周期 本次检测日期 下次检测日期 负责人 备注

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《设备设施管理制度》；2.适用范围：公司特种设备检验、检测的全过程管理；3.要求：机动科负责特种设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。

　 编号：BZH-JL-07-04

　新设备风险评价表 设备名称

　设备型号

　设备编号

　评价过程 评价风险 防范措施 鉴定部门 负责人签字 采购

　 安装

　 调试

　 验收

　 使用

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《设备设施管理制度》；2.适用范围：新设备风险评价；3.要求：机动科负责新设备的评价登记填报并保存；4.保存期限三年。

　编号：BZH-JL-07-05 设备异常情况报告记录表 部门（工段）：

　 日期：

　 年

　 月

　 日 设备名称 规格型号 自编号

　出现异常情况的时间

　出现异常情况的部位

　 异常情况表述

　 异常情况原因分析

　 处理措施

　 可能出现的威胁

　 本部门领导意见

　机动科意见

　处理结果

　备注

　部门领导签字：

　机动科签字：

　说明：1.支撑对象：XXX公司《设备异常情况报告制度》；2.适用范围：设备异常情况报告；3.要求：机动科负责收集并保存；4.保存期限三年。

　编号：BZH-JL-07-06

　月份设备检修计划 单位：

　 日期：

　年

　月

　日

　 序号 单位名称 设备名称 规格型号 使用地点 数量（台）

　检修级别 检修内容 时间 负责人 大 中 小

　 机动科科长：

　 制表人: 说明：1.支撑对象：XXX公司《设备设施维护管理制度》；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：机动科负责制定并保存；4.保存期限三年。

　编号：

　：BZH-JL-07-07

　月份设备月检修计划完成情况 部门：

　 日期：

　年

　月

　日

　序号 项目 检修内容 完成情况 完成时间 验收人 备注

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《设备设施维护管理制度》；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：各部门每月26日前将本表上交至公司机动科。机动科负责审定并保存；4.保存期限三年。

　编号：BZH-JL-07-08

　年 年

　度 主 要 设 备 检 修 计 划 表 序号 设备名称 规格型号 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一 月 十二 月 承修单位 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 7

　 8

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《设备设施维护管理制度》；2.适用范围：设备设施维护工作；3.要求：机动科负责制定并保存；4.保存期限三年。

　编号：BZH-JL-07-09

　 设备维修记录 设备 名称

　维 修时间

　维修 性质 大修

　中修

　 小修

　临时维修 维修 负责人

　维修 参加人

　维修 情况 维修原因：

　设备存在的缺陷：

　 处理措施：

　 验 收 人签字

　说明：1.支撑对象：XXX公司《设备设施维护管理制度》；2.适用范围：公司各类设备检修情况；3.要求：由机动科统一发放，用完以旧换新，当班维修工填写；4机动科保存，保存

　期限一年。

　编号：BZH-JL-07-10 设备点检表

　设备 名称 点检内容 点检人 点检 日期 机械 电气 润滑 保护 安全性 机

　电

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《设备管理制度》；2.适用范围：公司各类设备点检情况；3.要求：本表为样式，各单位根据本单位设备实际点检表进行点检，当班员工每日填写，由机动科统一发放点检本，用完以旧换新；4.机动科保存，保存期限一年。

　编号：BZH-JL-07-11 设备检修通知单 检修单位：

　设备名称

　型号规格

　设备编号

　日期

　检修人

　要求检修时间

　故障发生的部位、时间和现象：

　检修记录：

　 检修人：

　时间：

　验收记录：

　验收人：

　时间：

　备注：

　 说明：1.支撑对象：XXX 公司《设备管理制度》；2.适用范围：公司各类设备的检修；3.要求：各单位根据设备运转情况进行检修，单位领导通知维修人员，由设备管理部门填写“验

　收记录”栏；4.机动科保存；保存期限一年。

　编号：BZH-JL-07-13 需持证上岗人员清单

　序号 人员 类别 培训日期 证件有效期

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《设备管理制度》；2.适用范围：公司特种设备的操作人员；

　3.要求：机动科每年进行登记，保存一份，报安全科一份；4.保存期限三年。

　编号：BZH-JL-07-14

　建（构）筑物检查记录

　检查日期：

　年

　月

　日 序号 建筑物名称 面积㎡ 检查情况 检查人员 实施情况 备注

　说明：1.支撑对象：XXX 公司《设备设施维护管理制度》；2.适用范围：每季度由安全科组织人员对本单位的工业建构筑物进行一次全面检查，并将检查、维护情况记录存档；3.要求：安全科保存；4.保存期限三年。

　 编号：

　：BZH-JL-08-02

　 班前会议及派班记录本 年 月 日

　班

　 星期 一、派班人布置生产任务（包括作业地点、人员、工作量）

　二、布置安全注意事项及对作业地点的事故隐患处理方法

　本班在册人数：

　主持会议人：

　实际到会人数：

　派 班 人：

　说明：1.支撑对象：XXX公司《作业过程管理制度》；2.适用范围：公司各单位班前会议及派班；3.要求：各单位班组组长每日填写，用完以旧换新，由各单位安全员到安全科领用；4.各单位保存，保存期限三年。

　编号：BZH-JL-08-03

　 工安全确认表 年 月 日

　地点：

　序号 确 认 内 容 确认结果

　 班前 班中 班后

　 确认人签字：

　反页：

　存在问题

　 采取措施

　执行人

　完成时间

　说明：1.支撑对象：XXX公司《作业过程管理制度》；2.适用范围：公司各单位岗位现公司安全确认；3.要求：各单位岗位作业人员每日对现公司安全情况进行确认填写，用完以旧换新，由各单位安全员到安全科领用；4.各单位保存，保存期限一年。

　编号：BZH-JL-08-04 交 交 接 班 记 录 日期：

　年

　月

　日 夜 班 交班人 接班人

　上班交接问题 本班记事

　值班人员

　白 班 交班人 接班人

　上班交接问题 本班记事

　 值班人员

　中 班 交班人 接班人

　上班交接问题 本班记事

　 值班人员

　说明：1.支撑对象：XXX公司《作业过程管理制度》；2.适用范围：各岗位交接班记录；3.要求：交接班人员进行确认填写，用完以旧换新，由各单位到安全科领用；4各单位保存，保存期限一年。

　编号：BZH-JL-08-06 重点要害部位出入人员登记表

　编号：

　来访人员

　来访人数

　工作单位

　出库人数

　所持证件

　来访车辆

　批准入库（站）单位

　来访车辆类型

　批准入库（站）人姓名

　来访车辆车牌照

　入库（站）时间 20

　年

　月

　日

　时

　 分 对来访人员例行检查情况

　出库(站)时间 20

　年

　月

　日

　时

　 分 来访事由及详细经过

　值班人员签名：

　说明：1.支撑对象：XXX 公司《作业过程管理制度》；2.适用范围：公司重要公司所出入安全管理；3.要求：由当班人员进行登记填写，用完以旧换新，由保卫科统一发放；4保卫科

　保存，保存期限三年。

　 编号：BZH-JL-08-07 爆炸物品安全检 查站检查登记记录 检查 时间 被检查 人员 持何 证件 所在采区车间工程队名称 检查中发现问题 检查人员签字 携带 物品 处理 情况 被检查人签字

　 值班人：

　说明：1.支撑对象：XXX 公司《作业过程管理制度》；2.适用范围：公司车间出入管理；3.要求：由当班人员进行检查登记填写，用完以旧换新，由保卫科统一发放；4 保卫科保存，保

　存期限五年。

　 编号：BZH-JL-08-08 爆破材料领用登记表 单位：（发）

　年

　月

　日 领料单位 盒 号 数量 编号 保管员签字 领料人签字

　 说明：1.支撑对象：XXX 公司《爆破作业管理制度》；2.适用范围：公司爆炸物品的安全管理；3.要求：保管员根据每天发放数目实际填写；4.设安全科保存，保存期限三年。

　编号：BZH-JL-08-09

　设备运行记录

　 日期：

　 年

　月

　日 班次 值班人员 本班运行情况 夜班

　白班

　中班

　 说明：1.支撑对象：XXX 公司《供配电系统管理制度》、《防洪排水系统管理制度》、《防灭火系统管理制度》；2.适用范围：生产、运输、电气、排水、供气、仪器仪表、照明、备用设备等；3.要求：值班人员进行登记，机动科保存；4.保存期限一年。

　编号：BZH-JL-08-18 劳动保护用品采购记录

　序号 劳动保护用品名称

　购进日期

　数量 单位 合格供应商名称 保管人 签字 1

　 2

　 3

　 4

　5

　6

　 7

　 8

　 9

　 10

　 11

　 12

　 13

　14

　 15

　 16

　 17

　说明：1.支撑对象：XXX公司《劳动防护用品管理制度》；2.适用范围：公司劳动防护用品的管理；3.要求：供应科材料员填写；4.供应科保存，保存期限三年。

　 编号：BZH-JL-08-19 劳保用品登记卡片 姓名：

　 单位：

　工种

　 编号：

　序号 品 名 单位 规格 数量 领

　用 使

　用 期

　限 备 注 日

　 期 领用章

　年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　 年

　月 日

　说明：1.支撑对象：XXX公司《劳动防护用品管理制度》；2.适用范围：公司劳动保护用品的发放；3.要求：由供应科负责管理、保存；4.保存期限三年。

　 编号：BZH-JL-08-20 （ （

　 ）月劳动防护用品发放表 单位：

　年

　月 序号 品名 数量 领用时间 本人签字

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《劳动防护用品管理制度》；2.适用范围：公司劳动保护用品的发放；3.要求：各车间、科室劳保发放人员填写，保存一份，每月 20日前报设备材料科一份保存；4.保存期限三年。

　编号：BZH-JL-09-01 （ （

　年）员工体检计划 序号 体检人员 体检项目 体检时间 体检医院 实施情况 备注 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 7

　 8

　 9

　 10

　 11

　 12

　 13

　 14

　 15

　 16

　17

　 18

　 19

　 20

　 21

　 22

　说明：1.支撑对象：XXX 公司《职业卫生管理制度》；2.适用范围：公司全体员工的体检管理；3.要求：医院每年一季度提出、并报主管公司长签字批准，三季度实施体检，体检结果反馈到每一名员工，保存一份，报安全科一份；4.保存期限永久。

　 编号：BZH-JL-09-02 （ （

　年）特定人员定期体检记录 司机 危险物品 处理人员 接触粉尘人员 接触噪声 作业人员 计划 体检日 实际 体检日 体检结果

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《职业卫生管理制度》；2.适用范围：公司特定人员的职业体检管理；3.要求：医院每年一季度提出，经安全科根据相关要求核定人员后报主管领导签字批准，三季度实施体检，体检结果反馈到每一名员工，保存一份，报安全科一份；4.保存期限永久。

　编号：BZH-JL-09-03 （ （

　 年）员工职业健康档案汇总表

　序号 姓名 性别 出生 年月 部门 岗位 专业 工龄 体检日期 诊断单位 诊断情况 病情变化 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 7

　 8

　 9

　 10

　 11

　12

　 13

　 14

　 15

　 16

　 17

　 18

　 说明：1.支撑对象：XXX 公司《职业卫生管理制度》；2.适用范围：公司职业危害接触人员的体检管理；3.要求：医院每年三季度实施体检，体检结果进行登记，保存一份，报安全科一份；4.保存期限永久。

　编号：BZH-JL-09-08 职业危害公司所监测表

　单位：

　职业危害因素 地点 监测点数 已监测点数 合格数 粉尘

　 噪声

　 振动

　 高温与低温

　辐射

　 照度

　 人机工效危害

　 心理因素危害

　 编制：

　 日期：

　年 月 日 说明：1.支撑对象：XXX公司《职业危害监测制度》；2.适用范围：公司存在职业危害的作业公司所监测；3.要求：安全科进行汇总登记，保存 1份，并报安全科 1份存档；4.保存期限三年。

　单位代号 单位 上年结转 本年度提取安全费 本年度累计可用量 本年度累计使用 安全费余额 未列支安全费的项目 本年度安全总投入 当月提取 累计提取 当月使用 累计使用 当月发生 年度累计 当月投入 累计投入 总投入率

　编号：BZH-JL-10-0 2 年度

　月安全生产费用使用情况汇总表（万元）

　说明：1.支撑对象：XXX公司《安全生产费用提取与投入管理制度》；2.适用范围：公司月安全费用统计报表；3.要求：财务科每月 5 日将上月安全投入情况报安全科，安全科进行统计汇总，保存一份，于每月 10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。

　 编号：BZH-JL-10-03 年度

　 月安全生产费用项目使用情况统计表

　 （万元）

　序号 项

　 目 本年度当期累计 当期 发生 其

　中 费用 来源 备注 建安 工程 设备费 工器具 其他 费用

　列支安全费的项目

　合

　计

　列 支 其 他费 用 的 项目

　 合

　 计

　 总

　 计

　说明：1.支撑对象：XXX公司《安全生产费用提取与投入管理制度》；2.适用范围：公司月安全费用项目统计报表；3.要求：财务科每月 5 日将上月安全费用项目情况报安全科，安全科进行统计汇总，保存一份，于每月 10 日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。

　 编号：BZH-JL-10-07 工伤认定会签表

　经办人：

　职工姓名

　性别

　工作单位

　受伤时间

　受伤地点

　受伤主要经过

　（签字）

　 年

　 月

　 日 日

　单位意见

　（签字）

　 年

　 月

　 日 日

　安全科

　（签字）

　 年

　 月

　 日 日

　办公室

　（签字）

　 年

　 月

　 日 日

　主管副总

　（签字）

　 年

　 月

　 日 日

　总经理

　（签字）

　 年

　 月

　 日 日

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《工伤社会保险及保障管理制度》；2.适用范围：公司工伤事故的认定；3. 要求：安全科进行登记、保存；4.保存期限永久。

　编号：BZH-JL-10-08 工伤事故登记表

　序号 姓名 性 别 年 龄 工种 单位 受伤 时间 受伤程度及部位 受伤 经过 受过何种 安全教育 程度 受伤部位

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《工伤社会保险及保障管理制度》；2.适用范围：公司工伤事故的登记；3. 要求：安全科进行登记、保存；4.保存期限永久。

　编号：BZH-JL-10-09 工伤赔付统计表 序号 姓名 事故发生时间 是否评残 医疗救治费用 经济补偿费用 备注

　记录人：

　 审核人：

　 主管领导：

　说明：1.支撑对象：XXX公司《工伤社会保险及保障管理制度》；2.适用范围：公司工伤培付费用的登记；3. 要求：安全科每年年底进行登记审核，经主管领导签字，保存一份，安全科保存一份；4.保存期限永久。

　 编号：BZH-JL-11-01 安全生产检查记录 检查形式：

　 年 月 日 检查部门

　参加人员

　受检部门

　参加人员

　检 查 内 容

　存 在 问 题

　整 改 意 见

　受检单位负责人

　安全部门负责人

　备注：

　记录员：

　说明：1.支撑对象：XXX公司《安全检查管理制度》；2.适用范围：公司各种形式的安全检查记录； 3. 要求：公司及各单位每次开展巡回检查、例行检查、专项检查和综合检查等检查后，要如实填写；各单位保存；4.保存期限三年。

　编号：BZH-JL-11-02 安全检查表

　受检单位：

　序号 检查项目 检查内容 检查结果 备注

　 检查人：

　检查时间：

　说明：1.支撑对象：XXX公司《安全检查管理制度》；2.适用范围：公司及各车间安全检查表；3. 要求：各车间根据实际情况制定本车间安全检查表，将检查的项目和标准写全。机动科负责制定公司设备设施安全检查表。每年年底进行更新，并报安全科修订；4.保存期限三年。

　编号：BZH-JL-11-03 XXX 公司隐患排查整改表

　 年

　月

　日

　（ 表一

　主管单位留存表）

　 （ 表二

　责任单位反馈表）

　 （ 表三

　责任单位留存表）

　序号 检查 时间 检查人 安全隐患情况 防范措施和整改措施 整改 时限 整改 负责人 整改完成时间 复查责任人 复查时间 整改 结果 备注

　 主管单位：

　 主管领导：

　说明：1.支撑对象：XXX公司《纠正和预防措施管理制度》；2.适用范围：公司隐患排查整改；3.要求：公司级检查出安全问题后，检查人填写该表，下发到责任单位限期整改反馈。该表一式三联，表一主管单位留存表；表二责任单位反馈表；表三责任单位留存表。责任单位按整改时间完成后在“备注”栏写明完成情况并签字，报公司安全科备案；4.保存期限为三年。

　编号：BZH-JL-11-04 XXX 公司隐患治理登记台帐

　序号 时间 隐患情况 隐患等级 （一般/重大）

　责任人 隐患治理情况 备注

　说明：1.支撑对象：XXX公司《纠正和预防措施管理制度》；2.适用范围：公司隐患排查治理的整改记录；3.要求：公司级检查出的问题经责任单位整改后，安全管理人员将问题登记在该台帐中；4.保存期限为三年。

　编号：BZH-JL-11-05

　纠正与预防措施检查 记录表

　 年

　月

　日 实施对象 内容 执行状况 是否需要

　纠正、预防 责任单位 责任人 落实 时间 安全生

　产委员

　会的活动 安排的各种活动和工作

　培训程

　序评估 培训计划

　培训报告

　符合性评价

　风险评价 危险源

　 辨识流程

　岗位风险

　评价流程

　检查系统 巡回检查

　例行检查

　综合检查

　专项检查

　职业卫

　生监测 劳保用品

　使用状况

　事故调查 事件调

　 查流程

　变化管

　理流程 输入系

　 统流程

　输入系

　 统流程

　标准化

　规范评价 规范程度

　自我评价

　内部评价 部门内

　 部评价

　系统评审 标准化

　 体系评审

　记录人：

　审核人 ：

　 说明：1.支撑对象：XXX 公司《纠正和预防措施管理制度》；2.适用范围：公司安全生产管理的检查；3.要求：安全科每季度至少检查记录一次。“执行状况”栏填“正常”或“不能执行”，不能执行的项目填写“需要纠正/预防”栏，指定“负责单位”、“负责人”、“落实时间”；5.保存期限为三年。

　编号：BZH-JL-11-06

　纠正与预防措施落实记录表

　存在的问题：

　问题性质

　□一般

　□严重

　 □重大 原因分析：

　纠正与预防措施：

　 评价人：

　年

　 月

　 日 纠正与预防落实情况：

　责任单位：

　 年

　 月

　 日 责任人：

　完成期限：

　年

　 月

　 日 落实效果检验：

　 批准人：

　年

　 月

　 日

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《纠正和预防措施管理制度》；2.适用范围：公司安全生产管理中存在问题的整改；3.要求：需要纠正预防时安全科要及时填写；3.保存期限为三年。

　 编号：BZH-JL-12-01

　紧急事件一览表

　序号 事件名称 易发生地点 事件后果 是否有急救箱 需要准备的应急物资

　说明：1.支撑对象：XXX 公司《应急准备及响应制度》；2.适用范围：公司可能发生的紧急事件的管理；3.要求：安全科每年登记更新一次并建档；3.保存期限为三年。

　编号：BZH-JL-12-02

　应急预 案演练记录

　演练内容

　 演练方式

　 演练地点

　时间

　演练单位

　 记录人

　 参加演练人员

　 演练内容

　演练过程概述

　 演练总结（包括改进建议）

　说明：1.支撑对象：XXX公司《应急准备及响应制度》；2.适用范围：公司应急演练的管理；3.要求：应急预案演练时，安全科记录保存；3.保存期限为三年。

　编号：BZH-JL-12-03 应急预案清单

　序号 应急预案名称 覆盖的岗位（关键公司所、要害部位、重大危险设施）

　备注

　 编制：

　日期 说明：1.支撑对象：XXX公司《应急准备与响应制度》；2.适用范围：公司应急预案的登记管理；3.要求：安全科每年登记更新一次并存档；3.保存期限为三年。

　编号：BZH-JL-12-04 应急救援设备、设施清单

　序号 设备、设施名称 数量 完好程度 保管人

　 编制：

　 日期：

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《应急准备与响应制度》；2.适用范围：公司应急设备设施的管理；3.要求：安全科每年登记更新一次并建档保存；3.保存期限为三年。

　编号：BZH-JL-12-05

　应急救援设备、设施检查与维护记录

　序号 设备、设施名称 检查结果 是否需要 维护 检查人 检查时间

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《应急保障管理制度》；2.适用范围：公司应急设备设施的管理；3.要求：安全科每月检查记录一次并建档保存；3.保存期限为三年。

　编号：BZH-JL-12-06

　应急评审记录

　项目名称

　评审人员

　评审内容 评审结果 需要改进的内容 人员配置的合理性、充分性

　 参与人员的反应能力与处理能力

　 应急预案的操作性

　 应急设备的充分性、可用性和有效性

　 应急预案的组织协调性

　 外部机构响应的及时性

　 应急预案的经济性及有效性

　 需要补充的资源：

　说明：1.支撑对象：XXX公司《应急评审与改进制度》；2.适用范围：应急演练的管理；3.要求：应急演练后，由主管领导组织评审；3. 安全科保存，保存期限三年。

　 编号：BZH-JL-13-01

　事故、事件记录表 序号 时间 地点 事故、事件基本情况 责任人 损失 情况 处理结果 改进跟踪

　说明：1.支撑对象：XXX 公司《事故、事件报告制度》；2.适用范围：事故、事件的登记管理；3.要求：公司有关单位和科室应按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的程序和时间要求报告事故，安全科负责收集存档，3.保存期限三年。

　 编号：BZH-JL-13-02

　事故、事件调查分析报告

　事故、事件 名称

　发生时间

　发生地点

　事故、事件发生经过：

　 调查人：

　日期：

　 讲述人：

　 日期：

　现公司证据：

　调查人：

　日期：

　事故发生原因分析：

　 参加分析人员：

　日期：

　采取的纠正措施：

　 批准人：

　 日期：

　 实施人;

　日期：

　纠正措施实施效果验证：

　 验证人：

　日期：

　对责任人的处理结果：

　 说明：1.支撑对象：XXX公司《事故、事件调查分析处理制度》；2.适用范围：事故、事件的调查、分析、处理等管理；3.要求：安全科组织有关人员按照“四不放过”的原则对事故、事件进行调查、分析与处理；3.保存期限三年。

　 编号：BZH-JL-13-03

　应急处理（急救箱物品）登记表

　序号 急救箱中 放置的物品 数量 物品使用情况 补充情况 补充时间

　 编制：

　 日期：

　说明：1.支撑对象：XXX公司《事故、...

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