医院患者病情评估制度

　医院 患者病情评估制度

　 为保障医疗安全，规范医疗行为，提高住院患者的医疗质量。根据卫生部、山东省卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医务处、护理部联合制定本制度。对住院患者病情进行评估是各临床医师、护士的职责，是医疗质量管理重要的监控环节。

　一、医院病情评估制度工作体系

　(一)患者病情评估的定义:指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导诊疗。

　(二)患者病情评估的目的:使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。

　(三)病情评估人员的资质:患者病情评估工作应由在本院注册的执业医师和注册护士完成。

　(四)病情评估的范围:所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者。

　(五)患者病情评估的时限:责任护士和医师共同对新入院患者 2小时完成初次评估，填写住院患者评估记录表，医师在首次病程中体现病情评估:急诊患者在 1 小时内完成并记录;危重症患者应在 15 分钟完成并记录。

　(六)病请评估人员的职责 1.在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

　2.随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

　3.在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

　4.评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

　二、病情评估的工作流程

　(一)初次评估 1.责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记录，主要内容包括: ①生理状态: ②心理状态; ③费用支付及经济状况; ④营养状况; ⑤自理能力和活动耐受力; ⑥患者安全; ⑦家庭支持: ⑧教育需求; ⑨疼痛和症状管理;

　2.鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。

　(二)再次评估 1.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容: ①按医嘱定期测量生命体征; ②生理状态; ③心理状态; ④营养状况; ⑤自理能力和活动耐受力: ⑥患者安全; ⑦家庭支持; ⑧教育需求: ⑨疼痛和症状管理; 2.在下列情况下，需对患者及时评估及记录:评估重点内容按医嘱及病情需要决定。

　①判断患者对药物、治疗及护理的反应; ②病情变化; ③创伤性检查: ④镇静/麻醉前后。

　三、医院病情评估工作的培训

　对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人

　员，由医务处、护理部每年组织 1-2 次，关于患者病情评估专业教育、培训工作并考核，使其掌握专门的病情评估知识和技能。

　四、医院病情评估工作的监管和持续改进

　(一)本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与科室综合目标挂钩。

　(二)医务处、护理部、质控中心等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

　(三)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

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