医院医保门（急）诊管理

　医院医保门（急）诊管理

　 （ 一）门诊就医管理

　1.挂号

　在我国当前的医疗机构运行模式下，挂号是患者门诊就医的第一个环节。随着医药卫生体制改革的不断深入，许多医院在传统的窗口挂号即时就诊门诊模式的基础上开展了不同形式的预约就诊服务，如电话预约、网上预约、手工预约、院内自助机预约、手机短信预约以及转诊预约等。同时，为了使预约诊疗与医疗保障制度有效衔接，一些省份在以全省或城市为单位的预约平台上建立了与医疗保险卡（包含银行卡功能）互通互联的挂号收费服务，患者可以使用医保卡完成挂号、就诊、交费等整个流程，实现信息互通，资源共享。医院应根据已联网的医保类型，设立不同的窗口，提高就诊效率，方便患者就医。

　2.就诊

　定点医院的门诊通常有专科门诊，方便门诊、医保门诊、特需门诊等，参保人员可根据情况选择。门诊医保患者可分为门诊普通医保、门诊大病（或门诊慢性病、门诊特殊病、门诊统筹）医保、门诊公费医疗（包括离休）门诊异地医保或新农合等患者类型。医务人员应诊真核对患者身份，对于行动不便的特殊患者确需他人代诊时，应做好相关记录。接诊医师需将患者的病情、检查、治疗、用药等情况完整记录在医保手册上，并查阅以往记录，避免重复检查、重复用药。开药时使用医保专用处方，注意药量及适应证不能超限，超价处方或检查需经有关人员审批。提示异地医保或新农合患者的门诊费用

　报销规定需咨询当地医保或新农合管理机构。

　3.化验、检查、取药

　定点医院医务人员应坚持“病人为中心”的服务准则，按照因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握各项化验检查的适应证，执行当地卫生部门规定的检查化验结果互认制度和门诊处方外配制度。医保处方应分类保存，有条件的医院药房应实行进、销、存的数字化管理，杜绝以药换药等行为。参保人员要求到定点药店购药时，医院应按规定提供外配处方。优化就医流程，减少各个环节的排队等候时间，及时回报检查化验结果，为参保人员提供优质高效的服务。

　（二）急诊就医管理

　1.定点医院医保科和急诊科工作人员需了解医保患者急诊就医的管理规定，核实患者身份。通常参保人员患危、急、重病时可就近急诊抢救治疗，也有的医保经办机构规定需选择医保定点医院。参保人员在外地或本地非定点医疗机构救治，一般需要在规定时间内向相应的医保经办机构备案，并保存相应的就医资料和收费单据以备报销。

　2.定点医院经治医师应当按照卫生行政部门规定规范书写急诊病历，做到用药处方、检查单与急诊病历记录相符，并在医保手册上记录本次就医内容。采用电子病历的医院，应保存电子信息，以备医保管理部门监督检查。参保人员病情稳定后应及时转到普通病房治疗。

　（三）门诊统筹就医管理

　1.门诊统筹是门诊医疗保险的一种实现形式，将参保人员的部分门诊费用纳入医保报销，由统筹基金和个人共同负担。门诊统筹的保

　障方式主要有门诊通道式统筹和门诊特定病（或称门诊慢性病、门诊大病）两种模式。此外，由财政或企事业单位筹资的公费医疗（保健干部）、离休干部门诊费用通常都由相应的管理机构统筹支付，无个人账户和封顶线限制，是各级医保管理机构和医院需加强管理的内容。

　 2.承担门诊特定病初审的医务人员应提供真实、可靠、准确的疾病证明材料，鉴定专家要严格遵守医疗保险的有关规定，秉公办事，严格审批。医保科工作人员要严把初审关，准确执行医保政策，确保所送达材料的真实性和完整性，公开、公平、公正，做好政策宣传，热情为参保人员服务。

　3.定点医院可为病情稳定的医保门诊特定病离休干部、公费医疗患者提供一站式便捷服务通道。接诊医生应规范书写门诊大病诊疗手册，定时对患者治疗情况作阶段小结，所开的化验、检查、药品、治疗应符合医疗保险的有关规定，并记录在医疗手册内，不得超量、超病种、超范围用药。医保科应设立相应的门诊大病处方、诊疗审批和监督管理制度。医院对门诊大病处方和单据应单独保存备查。

　（ 四）医保窗口管理

　1.与医保患者有关的大量事务需医保科来处理，设置医保窗口可方便参保人员，完成接待咨询、医保慢病门诊、医保审批、出入院审核等业务。

　2.医保窗口人员应熟悉窗口服务内容和流程，注意沟通技巧，加强服务理念，提高解决纠纷和与相关部门协调工作的能力。

　3.医保窗口可为参保人员现场答疑解惑，并提供多种形式的医保

　知识宣传渠道，例如宣传栏、电子滚动屏、自助查询机、宣传单等，使各类医保患者了解就医流程，解决其就医中遇到的问题和困难。

　4.医保窗口可建立医保大病门诊绿色通道，全科医师（或内科医师）出诊，出诊人员可相对固定，方便为门诊大病（或门诊慢性病、门诊特殊病）公费医疗、离休干部开药和检查、治疗。患者也可持专用手册在各专科门诊就医，然后到医保窗口审核后计费。

　5.医保窗口可完成各种医保审批和审核功能例如门诊慢病、公费医疗、离休干部等患者门诊大额处方和检查的审批；异地安置、工伤、生育患者的备案与门诊治疗审核；急诊报销、外转报销、门诊慢病申请鉴定等申报材料的接收；住院患者植入材料、血制品、人血白蛋白等特殊治疗和用药的审批等。

　6.医保窗口可进行出入院审核。医保入院审核应根据病种和入院原因区别医保、生育、工伤、普通患者等不同的患者类别和费用支付渠道，按病种付费的还应注意是否走该病种的费用支付方式，在入院证和信息系统中作出相应标识。出院审核应根据出院诊断再次鉴别患者类别和费用支付方式，并审核费用情况，发现问题及时协调处理，在出院前解决。对未联网结算的参保患者相关资料进行审核盖章，方便患者回当地报销医疗费用。

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