劳动能力鉴定申请表

　 编号：

　 劳动能力鉴定申请表

　 年

　 月

　 日

　温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

　1.书面鉴定申请； 2.按规定填写的劳动能力鉴定表； 3.属于工伤的，应提交工伤认定决定书原件及复印件；“老工伤”人员须提供证明其属于工伤的原始资料； 4.申请（委托申请）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1 寸照片 3 张； 5.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明； 6.申请再次鉴定或复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件； 7.申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书； 8.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证； 9.需要提供的其它材料。

　注意事项：

　1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3.如有疑问与问题，请及时咨询有关工作人员。

　劳动能力鉴定申请表

　 被鉴定人信息栏 姓名：

　 性别：

　一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号：

　工伤认定部位（伤病情诊断）：

　 证件类型

　 居民身份证□

　 其他□ 身份证件号码

　 联系电话（手机）：

　 （固话）：

　 联系地址：

　邮 政 编 码

　 用人单位信息栏 用人单位名称：

　用人单位联系人：

　 联系电话：

　联系地址：

　邮 政 编 码

　 申报事项 确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）：

　□1.初次鉴定； □2.再次鉴定； □3.复查鉴定； □4.因果关系； □5.旧伤复发； □6.护理依赖程度；

　 □7.停工留薪期延长；

　 □8.丧失劳动能力程度 □9.配置辅助器具确认，申请配置项目

　 ；□10.其他。

　申请主体（请在□内打√单项选择）

　□1.用人单位；

　□2.职工或者其近亲属；

　□3.社会保险经办机构。

　申请人签名或者盖章：

　 年

　 月

　 日 申请单位盖章：

　 年

　 月

　 日 劳动能力鉴定（结论）表

　 伤病情介绍及鉴定依据：

　专家签名：

　年

　 月

　 日

　专家组意见：

　。

　1.劳动功能障碍程度

　 经鉴定符合伤残

　级；

　2.生活自理障碍程度

　 经鉴定符合

　护理依赖； a)进食 □

　b)翻身 □

　c)大、小便 □

　d)穿衣、洗漱 □

　e)自主行动 □

　3.配置辅助器具确认

　 经鉴定

　 ；

　4.丧失劳动能力程度

　 经鉴定符合

　 ；

　 5.其他

　 经鉴定

　 。

　鉴定专家签名及意见：

　年

　月

　日 劳动能力鉴定委员会结论：

　经审定，符合：

　级伤残；

　护理依赖；

　 ；

　配置辅助器具确认

　 。

　 审核人签名（印章）：

　 年

　月

　日 （注：本表劳动能力鉴定委员会留存）

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