科技众扶平台认定（复审）申请书

　科技众扶平台认定（复审）申请书

　承担单位（盖章）：

　项目负责人：联系电话：手机：

　项目联系人：联系电话：手机：

　电子邮箱：传真：邮政编码：

　通讯地址：

　主管部门：

　申报日期：

　 一、科技众扶平台基本信息表 科技众扶平台名称

　平台网址

　承担单位

　单位地址

　经营范围

　机构类别 ○研究开发及其服务机构○技术转移服务机构○检验检测认证服务机构○创业孵化服务机构○知识产权服务机构○科技咨询服务机构○科技金融服务机构○科学技术普及服务机构○综合科技服务机构○其他科技服务机构 备案评定类别 ○示范型骨干科技服务机构

　○示范型科技服务机构

　○备案科技服务机构

　○无 机构性质 ○企业○事业单位○民办非企

　○民间社团○政府批准的企业研发机构 统一社会信用代码

　法人代表

　注册资金（万元）

　单位负责人 姓名

　手机号码

　电话

　邮箱地址

　联系人 姓名

　手机号码

　电话

　邮箱地址

　传真号码

　邮政编号

　登记注册时间

　经营场所面积

　 （平方米）

　财务情况 年度 总资产

　（万元）

　营业收入

　（万元）

　利润

　（万元）

　利税

　（万元）

　上一年度

　 人员情况 员工人数：

　________人 其中：博士_______人、硕士_______人、本科_______人。

　本科以上学历占员工总数比例：________％。

　其中：业务专职人员：________人、占员工总数比例：________％。

　具体执业资格人员：________人、占员工总数比例：________％。

　是否有执业资格要求 ○是○否 是否纳入 AA 市科技服务业统计 ○是○否 1、上年度科技服务业务收入________万元。

　2、2016 年服务企业和机构________家。

　3、2016 年举办的以科技众扶为主题的线下活动________场。

　 申报单位负责人（签名）：申报单位（盖章）：

　二、平台业务专职人员情况汇总表 序号 姓名 性别 年龄 职称 学历 所学专业 单位职务 所获执业资格证书 签名

　 注：有预期开展业务相适应的人员不少于 15 名，有执业资格要求的，具有相应执业资格的人员应占机构人员总数的 30%以上（可增行填写）。

　三、平台服务对象情况汇总表 序号 服务对象名称 合同签订时间 合同金额

　（万元）

　主要服务内容 备注

　注：2016 年服务对象不少于 100 个（可增行填写）。

　四、科技众扶主题线下活动情况汇总表 序号 活动名称 活动时间 活动地点 参加人数 活动主要内容

　 注：2016 年举办的以科技众扶为主题的线下活动不少于 3 场（可增行填写）。

　五、各部门审核意见 承担单位意见 本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料完整、真实、有效。如有虚假，愿被取消 AA 市科技众扶平台申请资格并承担相关法律责任。

　单位负责人（签名）（单位盖章）

　年月日

　科技主管部门意见

　 单位负责人（签名）（单位盖章）

　年月日

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